Ho poco osso per gli impianti: si può fare lo stesso? Quando, come si ricostruisce e cosa c'entra la parodontite

Impianti dentali con poco osso: si possono fare, quasi sempre. «Non hai abbastanza osso» parla dell'osso di oggi, non di sempre. L'osso è un tessuto vivo: si misura sulla TAC in tre dimensioni, e dove manca si ricostruisce, prima dell'impianto o insieme. La condizione che decide se la ricostruzione tiene è una: gengive stabili. Chi ha perso osso per la parodontite parte da lì. Risponde il Dott. Nicolò Galeazzi, dentista parodontologo, esperto in parodontologia e implantologia, a Osimo (Ancona).

«Non hai abbastanza osso per gli impianti.» Quando un paziente si sente dire questa frase, cala una saracinesca: impianti impossibili, discorso chiuso. In studio lo vedo ogni settimana: persone che si sono arrese anni fa e nel frattempo hanno perso altro osso, e altri denti.

Qui ti spiego cosa significa davvero quella frase, come si misura l'osso, quando basta quello che hai, come si ricostruisce quando non basta, e perché, se l'osso lo hai perso per la parodontite, il primo passo non è l'osso.

Cosa vuol dire davvero «hai poco osso»

Un impianto è una vite in titanio che deve trovare, intorno a sé, osso a sufficienza per integrarsi e reggere il carico della masticazione. Serve una certa altezza, per non toccare strutture come il nervo nella mandibola o il seno mascellare in alto, e una certa larghezza, perché la vite sia avvolta dall'osso e non esposta.

«Poco osso» vuol dire che, in quel punto, oggi, una di queste due misure non basta per l'impianto standard. Non vuol dire che non basterà mai. L'osso non è un blocco di marmo: è un tessuto vivo, che si perde e che, in molti casi, si può ricostruire. La domanda giusta non è «ho abbastanza osso?». È: «si può preparare il terreno perché diventi abbastanza?».

Perché si perde l'osso intorno ai denti

I motivi principali sono due, e li vedo di continuo.

Il primo è la parodontite. È un'infiammazione silenziosa che, anno dopo anno, consuma l'osso intorno alle radici senza fare rumore e senza fare male. Quando il dente comincia a muoversi, una parte del terreno se n'è già andata. Chi arriva da me con «poco osso» ha quasi sempre questa storia dietro, anche se nessuno gliel'ha mai chiamata col suo nome.

Il secondo è più semplice: il dente perso e non sostituito. L'osso che teneva la radice non ha più un lavoro da fare e, come un muscolo che non usi, si ritira. Si chiama riassorbimento, e va veloce: una parte importante del volume si perde già nei primi mesi dopo l'estrazione.

Per questo il tempo, qui, conta. Più aspetti a occuparti di un dente perso o di gengive malate, meno osso ti ritrovi dopo, e più complessa e costosa diventa la soluzione. Non lo dico per spaventarti: lo dico perché è il motivo per cui una visita fatta oggi vale più di una fatta fra due anni.

Come si misura: la TAC 3D, non l'occhio

«Hai poco osso» detto guardando una panoramica, o peggio guardando in bocca, è un'impressione. L'osso si misura con la TAC Cone Beam in tre dimensioni, che mostra altezza, larghezza e qualità dell'osso al millimetro, e individua le strutture da rispettare: il nervo alveolare nella mandibola, il seno mascellare in alto.

Nel mio studio la TAC entra nella Mappa delle Gengive, insieme al sondaggio di ogni dente e alle radiografie. Ne esce un foglio che dice tre cose: quali denti si tengono, quali no, e su che terreno, e con quanto osso, si possono mettere gli impianti. È da quel foglio che nasce il preventivo, voce per voce. Non prima.

Quando l'osso che hai basta già

Prima di parlare di ricostruzione, una cosa che molti non sanno: spesso l'osso basta già, se si sceglie l'impianto giusto per quel punto.

• Impianti corti. Dove manca altezza, in certi siti si usano impianti più corti dello standard, con risultati documentati a lungo termine.
• Impianti stretti. Dove manca larghezza, un impianto di diametro ridotto può essere la scelta corretta, soprattutto nei settori anteriori.
• Posizione e inclinazione. La chirurgia guidata sulla TAC permette di sfruttare l'osso che c'è, dove c'è, con una precisione che a mano libera non è possibile.

Non è un ripiego: è pianificazione. La scelta si fa sulla TAC, caso per caso, e va spiegata al paziente con i suoi numeri.

Come si ricostruisce l'osso

Quando l'osso non basta davvero, si ricostruisce. Ti faccio l'esempio del muro di casa: se c'è una crepa non abbatti la casa, riempi e rinforzi quel punto. Con l'osso è simile. Dove manca, si aggiunge un materiale che fa da impalcatura, protetto da una membrana; il tuo osso, nei mesi, lo colonizza e lo fa suo. Si chiama rigenerazione ossea guidata.

«Rigenerare l'osso» non vuol dire una cosa sola. C'è una gamma:

1. Piccola aggiunta insieme all'impianto. Il caso più frequente: manca un po' di spessore su un lato, si mette l'impianto e nella stessa seduta si compensa con biomateriale e membrana. Un solo intervento.
2. Rigenerazione prima dell'impianto. Quando manca più volume, si ricostruisce in un intervento a sé e si aspetta che l'osso maturi, di solito 4-6 mesi, prima di inserire l'impianto.
3. Rialzo del seno mascellare. Nei settori posteriori dell'arcata superiore l'osso è spesso sottile perché sopra c'è il seno mascellare. Si solleva delicatamente la membrana del seno e si crea sotto lo spazio per l'osso nuovo. È una procedura codificata da decenni.
4. Innesti più grandi. Nei difetti importanti si usano blocchi o tecniche combinate. Sono i casi meno frequenti e vanno pianificati con cura.

Quale serve, e se serve, lo dice la TAC. E in ogni caso vale la stessa regola: nella maggior parte delle situazioni «poco osso» non chiude la porta agli impianti. La sposta un po' più in là, dopo aver preparato il terreno.

La condizione che conta più della tecnica

Qui arriva il punto che decide se la ricostruzione tiene, e che quasi nessuno dice a chi si sente rispondere «poco osso».

Le gengive devono essere stabili. Puoi ricostruire tutto l'osso che vuoi, ma se intorno c'è una parodontite attiva, quel nuovo osso lavora in un ambiente ostile. È come piantare fiori nuovi in un giardino pieno di erbacce: se lo riprendono loro. I batteri che hanno consumato l'osso intorno ai denti colonizzano anche l'osso ricostruito e l'impianto che ci metti sopra, e la peri-implantite che ne deriva è più difficile da fermare della parodontite.

Per questo l'ordine non cambia mai: prima si stabilizza la parodontite con la terapia causale e si verifica alla rivalutazione a dieci settimane; poi si ricostruisce l'osso; poi si mette l'impianto; poi si entra nella terapia di supporto parodontale. Saltare il primo passo per fare prima è il modo migliore per buttare via anche la rigenerazione. Non è questione di fortuna, e nemmeno solo di tecnica. È questione di ordine giusto: prima le gengive, poi gli impianti.

Tempi e costi della rigenerazione

Tempi. La piccola aggiunta fatta insieme all'impianto non allunga il percorso. La rigenerazione fatta prima aggiunge in genere 4-6 mesi di maturazione. Con la parodontite, il calendario tipo diventa: Visita e Mappa delle Gengive, terapia causale, rivalutazione a dieci settimane, rigenerazione, attesa, impianto, corona. Sono mesi in più, ma sono i mesi che fanno durare l'impianto.

Costi. La rigenerazione ossea costa orientativamente 500-1.500 €, in base all'estensione e al materiale. Il rialzo del seno mascellare e gli innesti più grandi si preventivano a parte, dopo la TAC. Si aggiungono all'impianto singolo completo, 1.500-2.800 €, e, se c'è la parodontite, alla fase delle gengive: Visita 50 €, Mappa 220 €, terapia causale orientativamente 800-1.800 €. Tutto scritto voce per voce prima di iniziare: qui il dettaglio dei costi degli impianti.

Fa male? Ed è un intervento grande?

È la paura che ferma più persone, e quasi sempre è più grande della realtà. La rigenerazione si fa in anestesia locale, come l'impianto. Nei giorni successivi ci sono gonfiore e un fastidio gestibili con gli antidolorifici comuni, di solito per qualche giorno. «Più strutturato» non vuol dire «da temere»: vuol dire pianificato sulla TAC, fatto con tecniche mini-invasive dove è possibile, gestito passo per passo.

Per chi ha davvero paura esiste la sedazione cosciente con l'anestesista. E la maggior parte dei pazienti, dopo, mi dice la stessa cosa: se l'era immaginato molto peggio di com'è stato. L'ansia nasce dal non sapere; ho scritto un libro apposta per questo, «Denti Fissi, Niente Ansia», e te lo mando in PDF su WhatsApp.

Osteoporosi, fumo e casi estremi

Osteoporosi. Non chiude quasi mai la porta. Va segnalata, insieme ai farmaci che prendi: alcuni farmaci per le ossa, i bifosfonati in particolare, richiedono attenzioni specifiche prima di una chirurgia, e vanno discussi con chi te li ha prescritti.

Fumo. Riduce la vascolarizzazione e peggiora la guarigione dell'osso ricostruito e l'integrazione dell'impianto. Non è una controindicazione assoluta, ma è il fattore su cui tu puoi fare di più, e te lo dico prima, non dopo.

Casi estremi. Quando l'osso manca quasi del tutto, esistono soluzioni come gli impianti inclinati, che sfruttano l'osso residuo evitando le zone vuote, o gli impianti zigomatici, ancorati all'osso dello zigomo. Sono casi rari, che si valutano uno per uno, con la TAC in mano e con chi ha esperienza specifica di quella tecnica. Anche qui, la regola non cambia: si valuta dopo aver stabilizzato le gengive, mai prima.

Cosa non ti prometto, e cosa sì

Non ti prometto che nel tuo caso l'osso si ricostruisca per forza, né che l'intervento sia senza alcun fastidio: ogni bocca è diversa, e lo dico dopo aver visto la TAC, non prima. Ti prometto che saprai quanto osso hai, al millimetro, cosa si può fare e in che ordine, con un preventivo scritto voce per voce. E che chi ti ricostruisce l'osso e ti mette l'impianto è la stessa persona che ti ha curato le gengive e ti seguirà dopo.